有償修理依頼フォーム 製品名 修理代金 修理内容 上記内容で修理を依頼する はい いいえ 修理依頼日必須 サロン様名必須 担当者様のご署名必須 お預かり商品の取り扱い必須 破棄希望 返送希望 「返送希望」を選択いただいた場合は、別途返送料がかかります。本フォームの送信をもって、修理を進めさせていただきます。